Foto: Leudo Lima/SESI

O avanço de novos tratamentos e os medicamentos de alto custo têm ampliado as possibilidades de cuidado, mas também trazem desafios para o acesso e a sustentabilidade dos sistemas de saúde. Nesta quarta-feira (2), o Conselho Estratégico do Movimento Empresarial pela Saúde (MES) deliberou, junto a integrantes do grupo de trabalho (GT) de Modelos Sustentáveis de Saúde Suplementar, caminhos para enfrentar esse cenário por meio de projetos que propõem formas para a ampliação do acesso e do custeio compartilhado, além de estratégias para prevenir conflitos entre beneficiários e operadoras. 

Na prática, a judicialização acontece quando o paciente precisa recorrer à Justiça para conseguir um medicamento, internação, exame ou procedimento que não foi autorizado ou coberto pelo sistema de saúde. Na saúde suplementar, as discussões envolvem tratamentos que estão dentro e fora do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O debate e os esforços concentram-se em como conciliar o acesso dos pacientes a tratamentos adequados e no tempo correto, incluindo novas terapias orientadas por critérios técnicos claros e seguros e com capacidade de financiamento do sistema. 

Para Paulo Mol, diretor-superintendente do Serviço Social da Indústria (SESI), esse cenário exige novas estratégias de gestão, sem perder de vista quem está no centro do cuidado. “Isso impacta o custo e a gestão da nossa saúde. Precisamos colocar o trabalhador no centro da estratégia e começar a olhar essa questão de forma integral. Esse é um ponto importante e que trazemos para o debate”, afirmou. 

O presidente do Conselho Nacional do SESI (CN-SESI), Fausto Junior, destacou a mobilização do setor empresarial em torno de desafios que afetam empresas e trabalhadores. “Temos conseguido organizar o mundo empresarial para falar de saúde e avançar nos debates, atraindo diferentes atores para as discussões. Para nós, é um momento fundamental para tratar dessa agenda, tanto do ponto de vista estrutural, quanto dos desafios do momento”, disse.  

Tratamentos milionários ampliam o desafio de acesso  

O aumento dos preços de novos medicamentos e de tratamentos foi um dos pontos abordados no encontro. Daniel Wei Liang Wang, doutor em Direito pela London School of Economics and Political Science (LSE), explicou que, nesse contexto, “novas tecnologias” também são os medicamentos e as terapias desenvolvidos a partir dos avanços da medicina, alguns deles com valores milionários. 

Segundo o pesquisador, a inovação amplia as possibilidades de tratamento, mas também impõe decisões sobre como financiar sua incorporação aos sistemas de saúde. Um novo medicamento no SUS ou na cobertura da saúde suplementar precisa ser analisado não apenas pelos benefícios ao paciente, mas também pelas evidências científicas, custos, efetividade e impacto no orçamento disponível. 

Wang apresentou exemplos internacionais para dimensionar o avanço desses valores. Entre os novos tratamentos oncológicos lançados no mercado norte-americano entre 2020 e 2024, 77% chegaram com custo anual igual ou superior a US$ 100 mil e 60% superaram US$ 200 mil por ano.  

“Os recursos são escassos. A incorporação de uma nova tecnologia, invariavelmente, significa deslocar verbas de algum outro tratamento ou de algum outro lugar dentro do orçamento da saúde. Por isso, é preciso olhar para evidência científica, custo, efetividade e impacto orçamentário disponível”, explicou. 

Para o diretor-presidente da ANS, Wadih Damous, o debate sobre os desafios do setor exige a participação do órgão regulador e deve considerar o equilíbrio. “A ANS, como responsável pela regulação do setor suplementar no Brasil, tem que ter uma participação efetiva nesse debate. Quando falo em equilíbrio econômico-financeiro, entendo esse equilíbrio nas duas vias: das operadoras e das empresas e dos consumidores. Estamos falando de saúde, de vida, de bem-estar e de dignidade da pessoa humana”, assegurou. 

Daniel Tostes, procurador-chefe da Procuradoria Federal junto à agência reguladora, também destacou a importância de tornar a jornada do paciente mais segura e reduzir gargalos no atendimento. “O importante é coordenar a jornada de saúde desse paciente, estabelecer uma trajetória que o torne minimamente seguro, para que ele não fique perdido e para que não haja ruídos nesse percurso”. 

Para o Ministério da Saúde (MS), a resposta à judicialização também precisa combinar a sustentabilidade orçamentária e garantia de acesso. Rodrigo Portella Guimarães, diretor de Programa da Secretaria-Executiva, afirmou que a pasta tem buscado soluções em diálogo com a indústria, os pacientes e a saúde suplementar. “Por trás de cada demanda judicial, existe um paciente, uma vida. A gestão pública deve buscar o equilíbrio entre a viabilidade financeira e o direito à saúde. Nossa atuação tem sido pautada pelo diálogo com a indústria, com os pacientes e com o setor de saúde suplementar, porque é dessa articulação que surgem soluções mais efetivas.” 

Prevenir antes de judicializar 

Para atuar antes que as divergências entre beneficiários e operadoras cheguem à Justiça, o GT apresentou o projeto estratégico para a mitigação dos impactos da judicialização na indústria. Entre as frentes previstas estão ações de informação e orientação, qualificação das empresas contratantes e criação de mecanismos que facilitem a solução administrativa de conflitos. 

“Temos um contexto de judicialização crescente no sistema de saúde. O desafio é equilibrar a ampliação do acesso por vias administrativas com as necessidades individuais, a qualidade e a sustentabilidade do sistema. A proposta é prevenir conflitos e promover soluções consensuais”, sugeriu Natalia Bergamelli Ramos, líder de Acesso e Avaliação de Tecnologias em Saúde na Roche Farma Brasil. 

Uma das frentes prevê a elaboração de materiais e ações de qualificação para as empresas contratantes, com atualizações sobre mudanças regulatórias e decisões judiciais. O objetivo é dar às organizações mais informações para orientar seus beneficiários, sem interferir nas decisões assistenciais. 

“Queremos aumentar a capacidade de intervenção preventiva, ampliar o conhecimento e a utilização de mecanismos consensuais para prevenir a judicialização. A ideia é criar um canal de comunicação que permita mediar esses conflitos e buscar uma resolução administrativa”, explicou Natalia.  

Como dividir melhor esses custos e responsabilidades? 

Outra frente do GT analisa as formas de facilitar o acesso aos tratamentos sem concentrar todo o impacto financeiro em apenas um dos envolvidos. A partir de um levantamento prévio realizado pelo SESI, foram identificados 12 modelos de custeio, que passaram a ser avaliados em um estudo estruturado em quatro fases.  

A primeira analisou se essas alternativas podem ser adotadas dentro das regras atuais. Segundo Marcela Amaral, diretora de Mercado, Acesso e Preços do Sindusfarma, não foram encontrados impedimentos jurídicos estruturais, o que permite avançar na análise de como esses modelos poderiam funcionar na prática. “Tudo parte do desafio de criar acesso a essas terapias de alta complexidade sem perder a previsibilidade econômica e sem criar riscos jurídicos ou regulatórios adicionais. A mensagem principal desta primeira fase é que não foi identificado nenhum impedimento jurídico estrutural e que os modelos podem ser trabalhados de forma híbrida e modular”, concluiu Amaral.  

Movimento Empresarial Pela Saúde  

O MES é uma iniciativa do Serviço Social da Indústria (SESI), com apoio da Confederação Nacional da Indústria (CNI) e do Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial (SENAI), que hoje reúne 90 indústrias para construir soluções voltadas à ampliação de acesso, promoção da saúde e a sustentabilidade do setor.