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A gestão da Segurança e Saúde no Trabalho (SST) atravessa um momento de reflexão. Apesar do robusto arcabouço normativo e dos investimentos contínuos em equipamentos de proteção e treinamentos, os indicadores de acidentalidade permanecem sem melhora significativa nos diversos contextos produtivos. As estratégias convencionais foram fundamentais para a redução de riscos básicos nas últimas décadas, mas apresentam limitações diante da complexidade dos sistemas produtivos modernos.
Diante desse cenário, é preciso avaliar se as abordagens tradicionais vêm sendo suficientes, especialmente quando se concentram na busca pelo "erro humano", na cultura punitiva e na prescrição normativa. As Novas Visões de Segurança e o Desempenho Humano e Organizacional (HOP) trazem uma forma diferente de compreender a segurança, na busca para tornar as organizações mais resilientes e capazes de impedir ou reduzir os impactos das falhas humanas nos processos produtivos.
Da abordagem tradicional às novas visões
A transição do paradigma conhecido como Safety-I para o Safety-II representa uma mudança importante na forma de compreender a segurança. Na visão tradicional (Safety-I), a segurança é definida pela ausência de eventos negativos como acidentes e incidentes. O foco recai sobre o que dá errado, buscando-se causas únicas e, frequentemente, culpabilizando o indivíduo que cometeu o erro. Hollnagel (2014) argumenta que essa visão limita o aprendizado, pois ignora a vasta maioria do tempo em que o trabalho ocorre sem acidentes.
Em contrapartida, o Safety-II foca no que dá certo. A segurança passa a ser vista como a capacidade de garantir que as coisas funcionem corretamente sob condições variadas. Hollnagel (2018) enfatiza que a variabilidade humana não é um problema a ser eliminado, mas uma ferramenta de ajuste necessária para lidar com a complexidade do ambiente e dos processos produtivos.
A Engenharia de Resiliência complementa essa visão ao propor quatro capacidades essenciais para as organizações:
Fonte: Adaptado de Hollnagel, Woods e Leveson (2006)
Na abordagem tradicional, o foco está no que deu errado e em quem errou. Nas novas visões, a pergunta muda: busca-se entender o que levou à falha e quais condições estavam presentes naquele contexto. Da mesma forma, enquanto as respostas no modelo tradicional tendem à culpabilização, à punição e ao retreinamento, o Safety-II/HOP direciona a atenção para o aprendizado e a melhoria do contexto. O trabalhador também deixa de ser visto apenas como seguidor de regras e passa a participar da identificação e da solução dos problemas.
Sidney Dekker (2014) introduz o conceito de Safety Differently propondo uma nova forma de compreender a segurança para além da conformidade e da contabilização de falhas. Nesse contexto, a distinção entre o “trabalho como imaginado” (Work-as-Imagined – WAI) e o “trabalho como realmente é feito” (Work-as-Done – WAD) é central.
O WAI corresponde ao trabalho descrito em procedimentos e normas, tal como imaginado por gestores e projetistas. Já o WAD envolve o que acontece na prática, incluindo os improvisos e adaptações cotidianas dos trabalhadores para superar lacunas sistêmicas ou operacionais. Essa diferença ajuda a compreender o distanciamento que pode existir entre aquilo que está prescrito e a forma como o trabalho realmente acontece.
Origem e princípios
O HOP não é um programa ou metodologia de segurança, mas uma filosofia operacional ou forma de pensar. Sistematizado por Todd Conklin a partir de estudos iniciados no Laboratório de Los Alamos (Novo México – EUA), o HOP baseia-se na premissa de que o sistema deve ser projetado para acomodar a falibilidade humana. Conklin (2019) estabelece cinco princípios fundamentais que redefinem a relação entre liderança, sistema e trabalhador:
- O erro humano é normal: o erro é um subproduto da atividade cognitiva e sistêmica. O projeto ou a concepção da tarefa deve ser tolerante ao erro, não focado em sua erradicação impossível;
- A culpa não resolve nada: a punição inibe a comunicação genuína. Ambientes psicologicamente seguros permitem que riscos latentes sejam identificados, reportados e tratados antes que se tornem acidentes;
- O aprendizado é vital: a análise de um evento indesejado deve buscar entender o contexto que tornou o erro possível, transformando a falha em inteligência organizacional para a criação de salvaguardas adequadas;
- O contexto conduz o comportamento: as pessoas agem conforme as ferramentas, pressões e processos que as cercam. Mudar o comportamento exige redesenhar o contexto. Como você reage à falha importa: a resposta da liderança determina se a organização irá se fechar em defesa ou se abrir para a melhoria contínua;
- Como você reage à falha importa: a resposta da liderança determina se a organização irá se fechar em defesa ou se abrir para a melhoria contínua.
Sobre a relação entre punição e aprendizado, Conklin (2012) afirma que a gestão deve escolher seu caminho de forma consciente. Afinal, segurança não é a ausência de acidentes, mas a presença de capacidades. Quando reagimos a uma falha, temos uma escolha fundamental que define o futuro da nossa cultura organizacional. Você pode culpar e punir, ou pode aprender e melhorar, mas não pode fazer as duas coisas ao mesmo tempo. A culpa é o oposto do aprendizado; ela encerra a investigação e impede que a organização compreenda as vulnerabilidades sistêmicas que permitiram que o erro ocorresse em primeiro lugar.
Conceito em evolução
O debate em torno do HOP, no entanto, não se encerra nos cinco princípios consagrados por Conklin. O próprio autor tem conduzido, em seu podcast Pre-Accident Investigation (PAPod), uma reflexão sobre a necessidade de um sexto fundamento.
No episódio intitulado "Do We Need a 6th Principle?" (setembro de 2024), Conklin, ao lado de Brent Sutton e Jeff Lyth, explora se a máxima "o controle salva vidas" (Control Saves Lives) deveria ascender à condição de princípio ou permanecer como uma prática operacional (CONKLIN, 2024).
A discussão parte da importância de manter o controle sobre as condições do trabalho em sistemas complexos e em constantes mudanças. Ainda que o sexto princípio não tenha sido formalmente consagrado na literatura, a discussão mostra que o HOP continua em evolução e que seus conceitos não devem ser vistos como um conjunto estático de regras, mas um campo em permanente construção.
O princípio da falha segura e as salvaguardas
A aplicação prática do HOP também está relacionada ao conceito de "falha segura" (fail-safe). Diferente de um sistema que tenta ser infalível, o sistema de falha segura aceita a ocorrência do erro, mas busca evitar ou minimizar suas consequências por meio de salvaguardas robustas.
James Reason (1990, 1997) ilustrou essa necessidade por meio do famoso "Modelo do Queijo Suíço", em que as camadas de defesa (barreiras) possuem "buracos" (falhas latentes). O acidente ocorre quando essas fragilidades se alinham. Nancy Leveson (2011) expande essa visão com o modelo STAMP (Systems-Theoretic Accident Model and Processes), que trata a segurança como uma questão de controle e design de sistemas complexos.
Essas teorias ajudam a compreender que a evolução da segurança não depende apenas de trabalhadores mais cuidadosos, mas também de sistemas com defesas capazes de proteger o trabalhador quando uma falha ocorre.
Implicações práticas das novas visões e do HOP
A aplicação das Novas Visões de Segurança e do HOP pode contribuir para a evolução das práticas de SST. Atualmente, as práticas preventivas ainda são fortemente influenciadas por modelos de comando e controle. No entanto, a transição para uma mentalidade de resiliência pode ajudar as organizações a identificarem precursores de acidentes graves que sempre aparecem nas auditorias de conformidade tradicionais. Para que essa mudança ocorra, as organizações precisam conhecer e se engajar nesse propósito, a exemplo do que vem sendo difundido pelo SESI – Serviço Social da Indústria e por algumas organizações no cenário brasileiro.
A implantação prática das novas visões envolve ampliar o olhar para além dos indicadores reativos, como a taxa de acidentes. É preciso considerar também indicadores proativos, ligados ao aprendizado e à resiliência. Além disso, é necessário criar "Times de Aprendizado" para entender o WAD, bem como inúmeras ações de sensibilização necessárias para que essa mentalidade seja compreendida nas diversas camadas das instituições brasileiras.
A dificuldade na redução dos índices de acidentes de trabalho no Brasil mostra que o modelo tradicional de segurança ainda possui limitações. A adoção do HOP e das Novas Visões não é apenas uma tendência acadêmica, mas uma necessidade real de resposta a esse cenário.
Ao aceitar a normalidade do erro e focar no fortalecimento das salvaguardas e no aprendizado organizacional, as instituições poderão evoluir seus modelos de gestão, promovendo ambientes de trabalho em que a falha não signifique tragédia, mas oportunidade de evolução. A necessidade de evidências empíricas dessa evolução abre espaço para estudos futuros focados no cenário brasileiro.
*Tiago Luis Cardoso é Especialista em Desenvolvimento Industrial no Serviço Social da Indústria (SESI) e exerce a liderança técnica nas temáticas de Novas Visões de SST, Ergonomia e Higiene Ocupacional pelo Departamento Nacional do SESI Nacional.
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